けんぽニュース

ノーリツ健康保険組合の広報誌
年2回発行予定です

健康や保険についてなど、さまざまな情報をわかり易くご紹介する広報誌です。

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どんな給付が受けられるのか

保険給付とは
被保険者被扶養者の業務外の病気・けが、および出産、死亡の場合に健康保険組合は、現物給付として医師の診療を提供したり、定められた各種の給付金を現金で支給します。
この診療を提供したり、給付金を支給することを、保険給付といいます。

法定給付と付加給付
保険給付には、健康保険法で必ず支給しなければならないと定められている法定給付と、法定給付に加えて健康保険組合が独自に給付する付加給付とがあります。

療養の給付とは
健康保険を扱っている医療機関(保険医療機関)に被保険者証を持参すれば、健康保険で医師の診療を受けることができます。
つまり、診療という現物の給付を受けるわけです。このように被保険者証を持参して受ける現物給付を、療養の給付(被扶養者の場合は家族療養費)といいます。

療養費払いとは
やむを得ず保険医療機関以外の医療機関にかかったときの医療費、コルセット・ギプス等の治療用装具代、海外で診療を受けたときの医療費などは、本人が一時立て替え払いし、あとで健康保険組合から現金で払い戻しを受けます。このような現金の給付を、療養費払いといいます。

法定給付
70歳以上75歳未満の被保険者・被保険者の方は、こちらをごらんください。


給付の種類

給付の内容

支給を受ける手続
病気やけがをしたとき
療養の給付
被保険者は、保険医療機関の窓口に被保険者証を提示すれば、(1)診察、(2)薬剤・治療材料の支給、(3)処置・手術等の治療、(4)入院・看護等の給付を受けられる。

● 一部負担金=
  通院は医療費の3割、
  入院は医療費の3割+標準負担額

保険医療機関の窓口に被保険者証を提示
家族療養費 被扶養者は、被保険者と同様に被保険者証で診療を受ける。

● 自己負担金=
  小学校入学前の通院は医療費の2割、
  入院は医療費の2割+標準負担額
  小学校入学後70歳未満の通院は医療費の3割、
  入院は医療費の3割+標準負担額

入院時食事療養費 被保険者または被扶養者が、保険医療機関に入院した場合、食事療養の給付(給食)を受けられる。

● 標準負担額=
  1食につき360円(低所得者は軽減)

入院時生活療養費 65歳以上の被保険者・被扶養者が療養病床に入院したとき、生活療養の費用が現物給付される。

● 標準負担額=
  光熱水費と食費相当額
  (病状の程度、所得の状況によって軽減)

保険外併用療養費
家族療養費
被保険者または被扶養者が、(1)高度な医療技術を用いた療養など将来的に保険導入が検討されている「評価療養」を受けたとき、(2)保険医療機関で、特別の療養環境の病室への入院・保険外の歯科材料の使用等の選定医療を受けたときは、選定医療の医療費は自費負担となるが、一般医療と共通する部分は、健康保険で受けられる。

● 患者負担額=
  一部負担金(療養の給付と同様)
  または自己負担額(家族療養費と同様)+自費負担額

保険医療機関の窓口に被保険者証を提示
訪問看護療養費
家族訪問看護療養費
在宅の末期がん患者、難病患者等である被保険者または被扶養者が、かかりつけの医者の指示に基づいて訪問看護ステーションの訪問看護を受けられる。

● 基本利用料=
  被保険者、被扶養者ともに看護費用の3割

訪問看護ステーションに申込書を提出
療養費
第二家族療養費
被保険者または被扶養者が、(1)やむを得ず保険医療機関以外の医療機関にかかったときの医療費、
(2)コルセット・ギプス・義眼・9歳未満の治療用眼鏡等の治療用装具代、(3)輸血の血液代、(4)はり・きゅう・マッサージ・柔道整復師の施術料金、
(5)海外で診療を受けたときの医療費などは、患者が一時立て替え払いし、健保組合の承認を得れば一定基準の現金が払い戻される。
療養費支給申請書に領収書等を添えて健保組合に提出
移送費
家族移送費
被保険者または被扶養者が、療養のため転院等をするとき、歩行困難な場合の移送に要した費用(交通費)は患者が一時立て替え払いし、健保組合の承認を得れば一定基準の現金が払い戻される。 移送費支給申請書に領収書等を添えて健保組合に提出
高額療養費
合算高額療養費
被保険者または被扶養者が同一医療機関において1人1ヵ月自己負担額が次の計算式で得た額を超える場合に支給される(低所得者の方は、35,400円を超えた額)。
また、世帯合算、多数該当等の特例で支給される場合もある。

● 標準報酬月額が83万円以上の被保険者
 252,600円+(医療費-842,000円)×1%

● 標準報酬月額が53万円~79万円の被保険者
 167,400円+(医療費-558,000円)×1%

● 標準報酬月額が28万円~50万円の被保険者
 80,100円+(医療費-267,000円)×1%

● 標準報酬月額が26万円以下の被保険者
 57,600円
 (入院の場合、健保組合に申請して交付される限度額適用
 認定証を医療機関の窓口に提出すれば現物給付される。)

健保組合から自動的に支給
高額医療・
高額介護合算療養費
介護保険サービスを受けている人がいる世帯で、1年間(8月~7月)の医療保険・介護保険の自己負担額の合計が基準額を超えた場合に、その超えた金額が支給されます。
※基準額を超えた金額が500円未満の場合は支給されません。

<基準額>

75歳以上 70~74歳 69歳以下
現役並み所得者(上位所得者) 67万円 67万円 126万円
一般 56万円 56万円 67万円
低所得者 31万円 31万円 34万円
19万円 19万円
(1)まず介護に関する自己負担の証明書を、介護保険者(市町村)から取得してください。

(2)その証明書を添付し、健保組合に対して申請(高額介護合算療養費支給申請書)を行ってください。

(3)申請を受けて、健保組合が判定及び支給額の計算を行います。

(4)その結果、健保組合と介護保険者の双方から支給決定通知書が交付され、高額介護合算療養費が支給されます。なお、不支給となった場合には、不支給決定通知書が交付されます。

傷病手当金 被保険者が療養のため3日以上連続して仕事を休み、給料を受けられないとき、4日目から休業1日につき「支給開始日の属する月以前の直近の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額の30分の1」の3分の2が、1年6ヵ月の範囲内で支給される。 傷病手当金・付加金請求書を健保組合に提出
出産をしたとき 出産育児一時金
家族出産育児一時金
被保険者または被扶養者が、妊娠4ヵ月(85日)以上で分べん(生産・死産・早産・流産)したとき、1児ごとに420,000円が支給される。
※(産科医療補償制度に加入する病院、診療所又は助産所(以下「医療機関等」という。)の医学的管理下における在胎週数22週以降に達した日以後の出産でない場合には40.4万円)
直接支払制度を用いた場合
出産育児一時金等内払金支払依頼書を健保組合に提出
受取代理制度を用いた場合
出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)を健保組合に提出
直接支払制度(又は受取代理制度)を用いなかった場合
出産育児一時金・出産育児付加金請求書を健保組合に提出
出産手当金 被保険者が出産のため仕事を休み、給料を受けられないとき、出産の日(予定日より遅れたときは予定日)以前42日(多胎妊娠の場合は98日)~出産の日後56日の範囲内で、休業1日につき「支給開始日の属する月以前の直近の継続した12ヵ月間の標準報酬月額の30分の1」の3分の2が支給される。 出産手当金・付加金請求書を健保組合に提出
死亡した時 埋葬料(費) 被保険者が死亡したとき、埋葬を行った被扶養者に、埋葬料として50,000円が支給される。家族以外の人が埋葬を行った場合は、上記の額の範囲内の埋葬費が支給される。 埋葬料(費)・付加金請求書を健保組合に提出
家族埋葬料 被扶養者が死亡したとき、被保険者に50,000円が支給される。

付加給付
給付の内容はこちらをごらんください。