けんぽニュース

ノーリツ健康保険組合の広報誌
年2回発行予定です

健康や保険についてなど、さまざまな情報をわかり易くご紹介する広報誌です。

電子ブックイメージ

各種申請

下記の申請書を保存し、必要事項を入力後印刷して、ご使用ください。

1.必要な申請書・請求書名をクリックします。

2.エクセル又はワード形式のファイルが開きますので、ファイルに必要事項を入力します。

3.プリントアウトし、健保組合に提出してください。

※健保関連の各種申請書は「nornet」の人事総務関連申請書でもご利用いただけます。

申請書・請求書

健康保険証関係

▼被保険者が会社に在籍中の方の申請書

1. 健康保険被保険者証再交付申請書 健康保険証を紛失、破損等した時 申請書はこちら
2. 健康保険被保険者証滅失届 退職時や被扶養者抹消の時に健康保険証を紛失してしまい人事へ返却できない時 申請書はこちら
3. 健康保険被扶養者(異動)届 被扶養者を加入させたい時(結婚した・子どもが生まれた・妻が退職したなど)再雇用時、被扶養者を引き続き加入させたい時 申請書はこちら
4. 扶養理由申立書 被扶養者を加入させたい時(18歳未満の子を除く) 申請書はこちら
5. 健康保険被扶養者(異動)届 扶養から外したい時(家族が就職した・離婚したなど) 申請書はこちら

▼任意継続の方の申請書

1. 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 退職後、ノーリツ健保の健康保険に加入したい時 申請書はこちら
2. 健康保険被扶養者(異動)届 ・被扶養者を引き続き加入させたい時
・被扶養者を加入させたい時(結婚した・子どもが生まれた・妻が退職したなど)
申請書はこちら
3. 扶養理由申立書 被扶養者を加入させたい時(18歳未満の子・任意継続加入時に引き続き加入の場合を除く) 申請書はこちら
4. 健康保険被扶養者(異動)届 扶養から外したい時(家族が就職した・離婚したなど) 申請書はこちら
5. 健康保険被保険者証再交付申請書 健康保険証を紛失、破損等した時 申請書はこちら
6. 健康保険被保険者証滅失届 資格喪失時や被扶養者取消の時に健康保険証を 紛失してしまい、返却できない時 申請書はこちら
7. 健康保険被保険者証変更・訂正届【任意継続者用】 ・健康保険証の記載内容に誤りがあった時(氏名・フリガナ・生年月日など)
・変更があった時(氏名・住所など)
申請書はこちら

保険給付関係

1. 傷病手当金請求書 病気やケガで会社を休み、給料が支給されない時 申請書はこちら
2. 出産手当金請求書 出産のため会社を休み、給料が支給されない時(産休中) 申請書はこちら
3. 出産育児一時金・出産育児付加金請求書 被保険者・被扶養者(家族)が出産に際し、直接支払制度を利用せずに出産費用を医療機関へ全額支払った時 申請書はこちら
4. 出産育児一時金等内払金支払依頼書 被保険者・被扶養者(家族)が出産に際し、直接支払制度を利用した時 申請書はこちら
5. 出産育児一時金等支給申請書(受取代理用) 被保険者・被扶養者(家族)が出産に際し、受取代理制度を利用し、出産費用を健保から直接医療機関へ支払う場合(指定医療機関のみ利用可能です) 申請書はこちら
6. 出産費資金貸付申込書 被保険者・被扶養者(家族)が出産費用の支払いに困った時 申請書はこちら
7. 健康保険限度額適用認定申請書(入院および通院-2012年4月1日より) 入院時等により医療機関窓口での高額な医療費の支払いを減らしたい時 申請書はこちら
8. 療養費支給申請書 ・治療用装具(コルセット・ギプスなど)・治療用眼鏡を作成した時
・四肢のリンパ浮腫治療の為、ストッキング等を購入した時
・健康保険証を持たずに受診した時
・海外の病院で受診した時(海外赴任者・海外旅行等)
申請書はこちら
9. 埋葬料(費)請求書 被保険者・被扶養者(家族)が死亡した時 申請書はこちら
10. 第三者の行為による傷病届【交通事故の時】 交通事故によりケガをした場合
(申請書のシートの別紙1、2、3、4、5、6、7を提出してください)
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11. 第三者の行為による傷病届【その他の時】 ケンカ、暴行などの第三者によりケガをした場合
(申請書のシートの別紙1、2、4、5、7を提出してください)
申請書はこちら
12. 高額医療費資金貸付申込書(入院・外来とも対象) 手術などで高額な医療費の支払いに困った時 申請書はこちら
13. 委任状 給付金の受領を被保険者以外の口座にしたい時 申請書はこちら

補助金申請関係

1. 一般生活習慣病・主婦生活習慣病健診補助金支給申請書 35歳以上の被保険者及び被扶養者(妻)で人間ドックを受診されない方が個人で生活習慣病健診を受診された時 申請書はこちら
2. 乳がん検診利用補助金申請書 35歳以上の女性被保険者及び被扶養者(妻)が乳がん検診を受けた時 申請書はこちら
3. 子宮がん検診利用補助金申請書 20歳以上の女性被保険者及び被扶養者(妻)が子宮がん検診を受けた時 申請書はこちら
4. インフルエンザ予防接種補助金支給申請書 インフルエンザ予防接種を受けた時 申請書はこちら