けんぽニュース

ノーリツ健康保険組合の広報誌
年2回発行予定です

健康や保険についてなど、さまざまな情報をわかり易くご紹介する広報誌です。

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Q6.どんな場合に、高額療養費が支給されるのですか?

次のような場合に、高額療養費が支給されます。

単独で受けられるとき
被保険者・被扶養者ともに、医療費の一部を医療機関の窓口で支払いますが、1人ひとりについて同じ医療機関での自己負担額(入院時の食事の標準負担額を除く。)が、
下記の計算式で得た自己負担額(A)を超えたとき、超えた額が高額療養費として支給されます。
なお、低所得者世帯の方は算式にかかわらず自己負担額35,400円を超えた額が高額療養費となります。
入院時の高額療養費は、医療機関の窓口で限度額適用認定証を提示すれば、同一医療機関での1人・1ヵ月の窓口負担が自己負担限度額までですみます。

※ 低所得者世帯とは、市(区)町村民税の非課税世帯または生活保護の被(要)保護世帯をいいます。

※ 当健康保険組合では、一部負担還元金があるため、さらに自己負担額が下がります。
 
【標準報酬月額ア83万円以上の方】
 ・自己負担額(A)=252,600円+(医療費-842,000円)×1%

 
【標準報酬月額イ53~79万円の方】
 ・自己負担額(A)=167,400円+(医療費-558,000円)×1%

 
【標準報酬月額ウ28~50万円の方】
 ・自己負担額(A)=80,100円+(医療費-267,000円)×1%

 
【標準報酬月額エ26万円以下の方】
 ・自己負担額(A)=57,600円

 
【具体例で説明します】
  入院して1ヶ月の医療費が100万円かかった場合 ※自己負担3割
  標準報酬月額ウ28~50万円の方
 ・自己負担額(A)=80,100円+(1,000,000-267,000円)×1%
            =87,430円


 
※高額療養費として、212,570円が、健康保険組合から給付されます。(申請不要)

世帯合算で受けられるとき(合算高額療養費)
1人の自己負担額(入院時の食事の標準負担額を除く)が同一世帯で1ヵ月に21,000円以上の自己負担が複数あり、かつ「単独」で受けられる高額療養費の場合と同様の算式で得た自己負担額(A)を超えるときに、超えた額が合算高額療養費として支給されます。

多数該当の場合
同一世帯で、直近の12ヵ月間に高額療養費の支給(該当)回数が4回以上になった場合、4回目からは標準報酬月額83万円以上の方は140,100円、標準報酬月額53万円~79万円の方は、93,000円、標準報酬月額28万円~50万円の方は44,400円、標準報酬月額26万円以下の方は44,400円(低所得者世帯の方は24,600円)を超えた額が高額療養費として支給されます。

特定疾病の場合
人工透析の必要な慢性腎不全の人については、自己負担額が大幅に軽減されています。
これらの人は、医療機関での窓口負担は最大限10,000円(標準報酬月額53万円以上の人は20,000円)ですみます。
また、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症患者、血友病患者のうち第VIII因子障害と第IX因子障害についての自己負担限度額は10,000円、
その他の因子障害についての自己負担限度額は上記の算式で得た自己負担額(A)となっていますが、自己負担分は公費負担されますので、事実上患者の自己負担はありません。

自己負担限度額を超える場合とは
自己負担した額が自己負担限度額を超えているかどうかは、医療機関が支払基金を経由して健康保険組合に提出するレセプト(診療報酬明細書)1件ごとに、健康保険組合が確認します。
レセプトは1人ひとりについて1ヵ月(診療月)ごとに作成されますが、同じ人についても、医科・歯科・調剤・訪問看護別、入院・外来別になっていますので、それぞれのレセプトごとに自己負担した額が限度額を超えているかどうかをみることになります。
なお、高額療養費の対象となる自己負担額には、保険外併用療養費、療養費の支給の一部負担金(自己負担額)、訪問看護療養費の基本利用料、薬剤費の一部負担金(自己負担額)も含まれますが、食事療養標準負担額、生活療養標準負担額、保険外併用療養費の特別料金など保険診療対象外のものは含まれませんので、これらを除いて自己負担額を計算し、自己負担限度額を超えているかどうかをみます。
自己負担額の計算は健康保険組合が行い、高額療養費は自動的にお支払いしますので、被保険者の申請手続は必要ありません。
・・・
受診の際に、健康保険限度額適用認定証を医療機関の窓口に提示することにより、窓口負担額が自己負担限度額を超えるときには、高額療養費が現物給付され、窓口負担額は自己負担限度額までですみます。
ただし、限度額適用認定証の交付をうけるためには、事前に申請手続が必要になります。